Met dit formulier vraag je jouw premie voor vergroen en bebloem aan... Titel van de actie Korte beschrijving van de actie Naam vereniging 1. Contactpersoon Naam Voornaam Straat Huisnummer / bus Postcode Gemeente Telefoon/ GSM E-mail Rijksregisternummer vul hier enkel de 11 cijfers van jouw rijksregisternummer in (info over waar je dit nummer vindt via 'Waar vind ik mijn rijksregisternummer?') Rekeningnummer BEXX XXXX XXXX XXXX 2. Locatie actie Straat en huisnummer/bus Als een concreet adres ingeven niet kan, mag je ook een omschrijving van de locatie opgeven: bijvoorbeeld hoek van de Boterstraat met de Melkkandreef. Postcode Gemeente 3. Specificaties Schaalgroote straatniveau wijkniveau Betrokken actoren Geschat aantal deelnemers Ecologische meerwaarde Origineel aspect Startdatum Einddatum Herhaling Ja (jaarlijks, 2-jaarlijks, meerdere keren per jaar) Nee Specifieer de kosten van de actie Gevraagd subsidiebedrag euro Voorschot gewenst ja nee 4. Bijlagen Hier kan je fotobestanden toevoegen van de actie. Foto Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg. Extra foto Slechts één bestand.2 MB limiet.Toegestane types: jpg. 5. Algemene richtlijnen Klik hier voor het subidiereglement vergroen en bebloem. 6. Akkoord ... ik ga akkoord met het subsidiereglement vergroen en bebloem Laat dit veld leeg
